Planos de saúde são obrigados a reembolsar despesas médicas em situações especificadas em Lei

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a reembolsar despesas médicas nos casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo usuário. Antes de cobrar o reembolso, o usuário precisa verificar e respeitar os limites da apólice contratada. O prazo máximo para fazer esta solicitação é de até 30 dias.

Para garantir esse direito, os planos de saúde têm exigido o comprovante de pagamento do desembolso de valores. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se posicionou sobre o reembolso de despesas em um único processo no qual afirma que o consumidor não tem direito ao reembolso sem que demonstre o prévio desembolso de valores. No entanto, a decisão vale apenas para aquele processo e não para todos.

De acordo com a advogada Marina Basile, pioneira em Direito à Saúde no país, o reembolso sem desembolso acontece quando o beneficiário repassa o valor das despesas médicas ao prestador somente após o recebimento do “reembolso” pelo plano de saúde. “Na realidade, a forma de pagamento do desembolso deve ser negociada entre o hospital ou clínica e o usuário do serviço de saúde. As operadoras de saúde não podem intervir. A forma escolhida pelo cliente para pagar ao prestador jamais deve ser colocada pelo plano de saúde como condição para reembolso, seja ele assistido ou não”, destacou.

Se o médico negocia com o paciente um determinado prazo para cobrar pelo serviço prestado, não há fraude. O desembolso parcelado no cartão de crédito é uma possibilidade, assim como o pagamento imediato em espécie, débito ou pix. O paciente não deve ser induzido a escolher uma ou outra forma de cobrança. “Ele deve ter ciência de sua responsabilidade financeira e de que, ao solicitar um reembolso assistido, apenas está contando com uma empresa para auxiliá-lo na busca pelo direito de reembolso de um débito que assumiu ao negociar com o prestador uma forma de pagamento”, destacou Marina Basile.

Ainda segundo a especialista em Direito Civil e Direito Médico Hospitalar, ao pagar no cartão de crédito em dez parcelas, por exemplo, o usuário não precisa solicitar o reembolso mês a mês, pois já existe o compromisso por esse pagamento. “A comunicação nesse tipo de negociação precisa ser assertiva. Hospitais e clínicas não devem jamais usar de subterfúgios para angariar clientes e a linguagem deve ser clara e franca. Os prestadores precisam explicar claramente o seu modo de cobrança, dando a chance do paciente pagar de imediato ou negociar o pagamento”, completou.

Recentemente, algumas operadoras comunicaram aos seus usuários que reembolsos poderiam se constituir em fraude. A afirmação só faz sentido se o paciente não tiver pago ou não houver se comprometido a pagar pelo serviço de saúde. Excluídas essas possibilidades, resta a legitimidade de cobrar reembolso do plano. “As operadoras têm ciência de que não devem interferir na forma de pagamento acertada entre o prestador e o paciente, inclusive porque esse tipo de atitude fere a autonomia das partes garantida pela legislação brasileira. Por isso, ao se deparar com este tipo de cobrança ou diante de uma negativa ilegal de reembolso, o usuário tem todo o direito de acionar o Poder Judiciário”, concluiu Marina Basile.